Désincrire patient/e comme spécialiste

Désinscription


Remplissez le formulaire ci-dessous pour désinscrire vos patient(e)s du programme de manière temporaire ou définitive (les motifs d'exclusion sont listés ci-dessous).

En cas de désinscription temporaire, la personne sera réinvitée pour un examen de dépistage à l'issue du délai défini.

Désinscrire une patiente/un patient

Pour que l'échange des données soit sécurisé, merci de nous faire parvenir votre demande de désinscription exclusivement via votre adresse HIN à screening-be@klbb.ch.
Désinscrire une patiente/un patient
Les informations suivantes sont requises pour la désinscription:

- Nom et prénom de la patiente/du patient
- Adresse
- Date de naissance
- Numéro de téléphone (auquel la patiente/le patient est joignable en journée)
- Motif de désinscription (merci de sélectionner le/les motifs de désinscription ci-dessous parmis les options de 1 à 6)

- Option 1: la patiente/le patient a effectué une coloscopie au cours des 10 dernières années. Veuillez la/le réinviter lorsque les 10 années seront écoulées (jusqu'à son 70e anniversaire). Merci de renseigner l'année de la dernière coloscopie.

- Option 2: pour des raisons médicales, la patiente/le patient doit effectuer des coloscopies plus fréquentes (par ex. tous les 5 ans). Celles-ci auront lieu en dehors du programme. La personne ne recevra plus d'invitations.

- Option 3: la patiente/le patient souhaite participer plus tard. Merci de lui faire parvenir une invitation dans 6 mois.
 
- Option 4: la patiente/le patient souffre actuellement de problèmes intestinaux (p. ex. du sang dans les selles) qui sont en cours d’examen en dehors du programme. La personne recevra une invitation dans 6 mois.

- Option 5: la patiente/le patient a eu un cancer du côlon. La personne ne recevra plus d'invitation.
 
- Option 6: la patiente/le patient souhaite se désinscrire définitivement du programme. La personne ne recevra plus d'invitation.

 Autre motif (indiquez le motif d'exclusion dans le champ « Remarques »)

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